广西职工医疗互助保障活动住院补助申请表
浏览次数： 作者： 来源： 发布时间：2019-11-12 发布人：工会
审批编号： 受理申请时间： 年 月 日
姓名 |
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性别 |
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身份证号码 |
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社会保障卡号 |
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联系电话 |
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开户行 |
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银行户名 |
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银行账号 |
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以上内容由申请人填写 |
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保障期限 |
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入院时间 |
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出院时间 |
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出院时间 |
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附单据凭证 张数 |
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第 次申请补助 |
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补助金审批区 |
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住院总费用 |
补助基数 |
补助比例 |
补助金额 |
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经办人（签字）： |
复核人（签字）： |
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经办机构负责人（签字）： |
审批人（签字）： 年 月 日 |
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互助保障活动经办机构（盖章）
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